L’hôpital, la médecine, la discipline

Le lent processus de civilisation par lequel individus et sociétés interagissent pour organiser et réguler la vie collective (on peut lire sur ce thème « la civilisation des moeurs du sociologue Norbert Elias), passe par une mise en place de techniques relevant de ce que Foucault englobe sous le terme de « discipline ». Tous les secteurs de la vie sociale usent de dispositifs disciplinaires qui ont évolué selon les époques. Michel Foucault les a étudiés dans différents domaines (éducation, droit, politique, armée etc.) et dans les extraits proposés ci-dessous il  analyse leur mise en place et leur évolution dans le domaine médical.

LA MÉDICALISATION DE L’HÔPITAL

« Avant le XVIIIème siècle, l’hôpital était essentiellement une institution d’assistance aux pauvres. Il était en même temps une institution de séparation et d’exclusion. Le pauvre, en tant que tel, avait besoin d’assistance ; comme malade, il était porteur d’une maladie qu’il risquait de propager. En résumé, il était dangereux. De là l’existence nécessaire de l’hôpital, tant pour les recueillir que pour protéger les autres du danger qu’ils représentaient. Jusqu’au XVIIIème siècle, le personnage idéal de l’hôpital n’était donc pas le malade, celui qu’il fallait soigner, mais le pauvre, qui était déjà moribond. Il s’agit ici d’une personne qui nécessite une assistance matérielle et spirituelle, qui a besoin de recevoir les ultimes secours et les derniers sacrements. C’était là la fonction essentielle de l’hôpital. (…)

L’intervention du médecin dans la maladie tournait autour du concept de crise. Le médecin devait observer le malade et la maladie dès l’apparition des premiers symptômes pour déterminer le moment auquel devait se produire la crise. La crise représentait l’instant pendant lequel s’affrontaient dans le malade sa nature saine et le mal qui le frappait. Dans cette lutte entre la nature et la maladie, le médecin devait observer les signes, prévoir l’évolution et favoriser, dans la mesure du possible, le triomphe de la santé et de la nature sur la maladie. Dans la cure, la nature, la maladie et le médecin entraient en jeu. Dans cette lutte, le médecin remplissait une fonction de prédiction, d’arbitre et d’allié de la nature contre la maladie. Cette espèce de bataille dont la cure prenait la forme ne pouvait que se dérouler à travers une relation individuelle entre le médecin et le malade. L’idée d’une vaste série d’observations, recueillies au sein d’un hôpital, qui aurait permis de relever les caractéristiques générales d’une maladie et ses éléments particuliers, etc., ne faisait pas partie de la pratique médicale. (…)

En conséquence, jusqu’au milieu du XVIIIème siècle, l’hôpital et la médecine resteront deux domaines séparés. Mais comment s’est produite la transformation, c’est-à-dire comment s’est « médicalisé » l’hôpital et comment est-on parvenu à la médecine hospitalière ?

Le facteur principal de la transformation n’a pas été la recherche d’une action positive de l’hôpital sur le malade ou la maladie, mais simplement l’annulation des effets négatifs de l’hôpital. Il ne s’agissait pas en premier lieu de médicaliser l’hôpital, mais de le purifier de ses effets nocifs, du désordre qu’il occasionnait. Dans ce cas, on entend par désordre les maladies que cette institution pouvait engendrer chez les personnes internées et propager dans la ville où elle se trouvait. C’est ainsi que l’hôpital était un foyer perpétuel de désordre économique et social.

Cette hypothèse d’une « médicalisation » de l’hôpital par l’élimination du désordre qu’il produisait est confirmée par le fait que la première grande organisation hospitalière de l’Europe est apparue au XVIIème siècle, essentiellement dans les hôpitaux maritimes et militaires. Le point de départ de la réforme hospitalière n’a pas été l’hôpital civil, mais l’hôpital maritime qui était un lieu de désordre économique. En effet, c’est à partir de lui que s’organisait le trafic de marchandises, d’objets précieux et autres matières rares provenant des colonies. Le trafiquant feignant d’être malade était conduit à l’hôpital dès son débarquement. Là, il dissimulait les objets qu’il soustrayait ainsi au contrôle économique de la douane. Les grands hôpitaux maritimes de Londres, de Marseille ou de La Rochelle devenaient ainsi le lieu d’un vaste trafic contre lequel protestaient les autorités fiscales. (…)

Si les hôpitaux maritimes et militaires devinrent des modèles de la réorganisation hospitalière, c’est donc parce que, avec le mercantilisme, les réglementations économiques se firent plus strictes. Mais c’est aussi parce que la valeur de l’homme augmentait chaque fois davantage. C’est en effet précisément à cette époque que la formation de l’individu, sa capacité, ses aptitudes, commençaient à avoir un prix pour la société. (…)

La discipline est l’ensemble des techniques en vertu desquelles les systèmes de pouvoir ont pour objectif et résultat la singularisation des individus. C’est le pouvoir de l’individualisation dont l’instrument fondamental réside dans l’examen. L’examen c’est la surveillance permanente, classificatrice, qui permet de répartir les individus, de les juger, de les évaluer, de les localiser, et ainsi de les utiliser au maximum. À travers l’examen, l’individualité devient un élément pour l’exercice du pouvoir

Michel Foucault (extrait de « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne », conférence prononcée en octobre 1974 dans le cadre du cours de médecine sociale à l’université d’État de Rio de Janeiro,  Dits et écrits T. III, p.511sq.)

extrait suivant  :

LA DISCIPLINE

« La discipline ne peut s’identifier ni avec une institution ni avec un appareil ; elle est un type de pouvoir, une modalité pour l’exercer, comportant tout un ensemble d’instruments, de techniques, de procédés, de niveaux d’application, de cibles ; elle est une « physique » ou une « anatomie » du pouvoir, une technologie. Et elle peut être prise en charge soit par des institutions spécialisées (les pénitenciers ou les maisons de correction du XIXème  siècle), soit par des institutions qui s’en servent comme instrument essentiel pour une fin déterminée (les maisons d’éducation, les hôpitaux), soit par des instances préexistantes qui y trouvent le moyen de renforcer ou de réorganiser leurs mécanismes internes de pouvoir (…), soit par des appareils qui ont fait de la discipline leur principe de fonctionnement intérieur (disciplinarisation de l’appareil administratif à partir de l’époque napoléonienne), soit enfin par des appareils étatiques qui ont pour fonction non pas exclusive mais majeure de faire régner la discipline à l’échelle d’une société (la police).

On peut donc parler au total de la formation d’une société disciplinaire dans ce mouvement qui va des disciplines fermées, sorte de « quarantaine »sociale, jusqu’au mécanisme indéfiniment généralisable du « panoptisme ». Non pas que la modalité disciplinaire  du pouvoir ait remplacé toutes les autres  mais parce qu’elle s’est infiltrée parmi les autres, les disqualifiant parfois,  mais leur servant d’intermédiaire, les reliant entre eux, les prolongeant, et surtout permettant de conduire les effets du pouvoir jusqu’aux éléments les plus ténus et les plus loin. Elle assure une distribution infinitésimale des rapports de pouvoir ».

Michel Foucault (extrait de « Surveiller et punir » chapitre III, le panoptisme)( fiche auteur : consulter le texte 18)

 (http://aussitotdit.net le 13/04/2020)

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